ВИДОВЕ АНТИБИОТИЦИ И УПОТРЕБА ПРИ ЛАЙМСКА БОЛЕСТ

към част I ⇔ част II

  Съществуват четири вида антибиотици в обща употреба за лечение на лаймска болест. Тетрациклините, включително доксициклин и миноциклин, са бактериостатични, освен ако не се администрират във високи дози. Ако не са постигнати високи нива в кръвта, често се достига до неуспех от лечението в ранното и късното заболяване. Все пак не всеки пациент може да толерира високи дози. Например, доксициклин може да бъде много ефективен, но само при достигане на адекватни нива в кръвта чрез високи дози (300 до 600 мг дневно) или парентерално приложение. Кинетиката на измиране показва, че внезапен голям скок в нивата на антибиотика в тъканите и кръвта е по-ефективен от поддържане на постоянно ниво, ето защо доксициклин в перорални дози от 200 мг два пъти дневно е по-ефективен от 100 мг четири пъти дневно. Също така, това е причината интравенозна доза от 400 мг веднъж на ден е по-ефективна от всички орални режими на приемане.

  ПЕНИЦИЛИНИТЕ са бактерицидни. Както може да се очаква при лечението на една инфекция с Грам-отрицателни организми като Bb, доказано е, че амоксицилина е по-ефективен от орален пеницилин V. С агенти като пеницилините кинетиката на измиране показва, че, за да бъдат ефективни нивата на бактерицидния агент е необходимо да бъдат поддържани за 72 часа. По този начин целта е постигане на на устойчиво ниво в кръвта и тъканите. Поради краткия си полуживот и нуждата от високо ниво, амоксицилин обикновено се прилага заедно с пробенецид. Може да се прилага формула за постепенно освобождаване на амоксицилин + клавуланова киселина (Аугментин XR ), ако е трудно да се постигнат съответните нива. Привлекателна алтернатива е бензатин пеницилин (“Bicillin-LA”). Това е мускулна депо инжекция, и въпреки че дозите са относително малки, устойчивите кръвни и тъканни нива са това, което прави този препарат е толкова ефективен.

  ЦЕФАЛОСПОРИНИТЕ трябва да бъдат от ново поколение: лекарствата от първо поколение рядко са ефективни, а тези от второ поколение са сравними с амоксицилин и доксициклин, както ин витро и ин виво. В момента най-ефективни от цефалоспорините са тези от трето поколение поради техният много нисък минимум на ниво на бактерицидност (0,06 за цефтриаксон), и относително дълъг полуживот. Цефалоспорините са показали, че могат да бъдат ефективни при провалите на пеницилини и тетрациклини. Цефоруксим аксетил, (Ceftin), второ поколение агент, също е ефективен срещу стафилокок и по този начин е полезен и при лечение на атипични еритема мигранс, които могат да представляват смесена инфекция, която съдържа някои от най-често срещаните патогени на кожата в допълнение към Bb. Поради страничните ефекти и висока цена на този агент, той не се използва често като първа линия на лечение. Както и при пеницилините, трябва да се опитате да постигнете високи, устойчиви нива в кръвта и тъканите чрез често прилагане и / или употреба на пробенецид. Измервайте върхови и ниски кръвни нива, когато това е възможно. При избора цефалоспорин от трето поколение, има няколко точки, които трябва да запомните: Цефтриаксон се прилага два пъти дневно (предимство за домашно лечение), но има 95% жлъчна екскреция и може да кристализира в жлъчните канали като доведе до колики и възможен холецистит. Гастроинтестиналната екскреция води до голямо въздействие върху чревната флора. Проблеми с жлъчката от цефтриаксон могат да бъдат намалени, ако това лекарство се дава в прекъснати курсове (известно е като “пулс терапия”, така че сегашната препоръка е да се администрира четири последователни дни всяка седмица. Цефотаксим, който трябва да бъде даван най-малко на всеки осем часа или като продължителна инфузия, е по-малко удобен, но тъй като има само 5% жлъчна екскреция, никога не причинява билиарни конкреции и може да има по-малко въздействие върху чревната флора.

  ЕРИТРОМИЦИН е доказано, че е почти неефективен като монотерапия. Азитромицин е по-ефективен, но само минимално, когато се прилага перорално. Много по-добри резултати са наблюдавани, когато се прилага венозно. Кларитромицинът е по-ефективен орално от азитромицин, но може да бъде труден за изтърпяване поради тенденцията за насърчаване на растежа на гъбички, лош послевкус, и лоша чревна поносимост на високите дози, които са необходими. Тези проблеми са много по-леки при телитромицина, който обикновено се понася добре. Еритромицините (и производните от най-ново поколение, упоменати по-горе) имат впечатляващо нисък минимум на бактерицидна концентрация, концентрират се в тъканите и проникват в клетките, така че те теоретично трябва да бъдат идеалните агенти. Тогава защо еритромицин е неефективен и защо първоначалните клинични резултати с азитромицин (и в по-малка степен кларитромицин) са разочароващи? Предполага се, че когато Bb е в рамките на една клетка, тя се държи във вакуола и обвита в течност на ниско рН, и тази киселинност може да деактивира азитромицина и кларитромицина. Ето защо, те се прилагат едновременно с хидроксихлороквин или амантадин, които повдигат вакуолното рН, което прави по-ефективни тези антибиотици. Не е известно дали същата техника ще направи еритромицина по-ефективен антибиотик. Друга алтернатива е да се приема азитромицина парентерално. Резултатите са отлични, но очаквайте да видите резки Херксхаймер реакции. Телитромицинът, от друга страна, е стабилен във вътреклетъчната киселинна среда, което може да е причината да е понастоящем най-ефективното лекарство от този клас и може да замени останалите в по-голямата част от пациентите с лайм. Също така не е необходимо да се прилага амантадин или хидроксихлороквин. Този антибиотик има и други предимства – той е разработен да предотвратява възникването на лекарствена резистентност, има почти никакво отрицателно въздействие върху E. coli в стомашно-чревния тракт (свежда до минимум риска от диария), и може да се приема с или без храна.

  МЕТРОНИДАЗОЛ (Flagyl). Когато се намира във враждебна среда, като например среда, в която липсват някои хранителни вещества, гръбначномозъчна течност или серум с някои добавени антибиотици, Bb може да се промени от спираловидната форма “спирохета” в друга форма. Тази друга е в състояние да остава пасивна / спяща, но когато се постави в околна среда, по-благоприятна за нейния растеж, борелията може да се върне в спирохетна форма. Обичайните антибиотици, използвани за лайм, като пеницилини, цефалоспорини и др. не убиват другите форми (вижте биологията на борелията), но все пак има лабораторни доказателства, че метронидазолът я убива. Ето защо тенденцията сега за лечение на хронично заразен пациент, който има устойчива болест, е чрез комбиниране на метронидазол с един или два други антибиотика, за да се таргетира лечението към всички форми на Bb. Има лабораторни доказателства, че тетрациклините може да инхибират ефекта на Flagyl, затова този клас лекарства не трябва да се използва в тези два и три лекарствени режима. Някои лекари предпочитат тинидазол, тъй като той може да бъде еднакво ефективен, но с по-малко странични ефекти. Все пак, това все още не е доказано.

  РИФАМПИН е добре известен антибиотик, който е в употреба в продължение на много десетилетия. Използва се предимно за лечение на туберкулоза, но също е бил използван в други условия, като например предотвратяването на менингит при предразположени пациенти, за лечение на устойчиви стафилококи и др. Потенциално, Рифампин може да бъде ефективен при лечението на Бартонела, Ерлихия, Микоплазма и Борелия. Все още няма официални клинични проучвания, свързани с употребата на това лекарство при тези заболявания, но много пациенти са били лекувани с рифампин и са имали благоприятни резултати. Когато се използва, обикновено се извършват редовни изследвания на кръвта, за да се следи за нежелани реакции. Рифампин също може да оцветява урината, сълзите и потта (кафяво-оранжево). Той може също да петноса някои видове водопропускливи контактни лещи. Не се препоръчва употреба на рифампин по време на бременност. Накрая, поради това, че лекарството е индуктор на цитохромите (CYP3A4), едновременното приложение с други лекарства може да доведе до по-ниски и кратка кръвни нива на другото лекарство.

  БЕНЗАТИН ПЕНИЦИЛИН – сравнителни проучвания, публикувани от Б. Фалън в Колумбийския университет са показали, че парентерално лечение е по-успешно от перорална терапия при пациенти с хроничен лайм. Опциите включват интрамускулен агент с дълготрайно действие, пеницилин G (бензатин пеницилин, или “Bicillin-LA”) или интравенозни антибиотици. За антибиотик от класа на пеницилините, за да бъде ефективен, кривата на убиване показва, че трябва да бъде поддържани значителни нива на антибиотика в продължение на 72 часа. Bicillin LA е устойчива формула, която отговаря на тези критерии. Публикувани проучвания при деца и възрастни, в комбинация с повече от едно десетилетие на опит с тази терапия от първа линия, лекуващите лаймска болест лекари са установили ефикасността, безопасността и полезността на това лекарство. При много пациенти е по-ефективно в сравнение с пероралните антибиотици за лечение на лайм и се доближава тясно до интравенозната терапия по отношение на ефикасността, ако дозата е достатъчно висока. Обикновено се прилага на три или четири пъти седмично в продължение на шест до дванадесет месеца. Той има предимството, че е относително евтин, без стомашно-чревни нежелани ефекти, малко вероятно да се получи свръхрастеж на гъбички, и има отлични постижения в областта на безопасността, която обхваща много десетилетия. И накрая, един добавен плюс е, че членовете на семейството могат да бъдат обучени за прилагането на това лечение у дома.

  ЦЕФТРИАКСОН – една част от пациентите, които имат тежко, дългогодишно заболяване поради Borrelia burgdorferi, носят персистираща инфекция, въпреки че са получавали през времето антибиотични лечения, които са премахвали заболяването при по-малко болни индивиди. Механизмът за такова постоянство е предмет на много рецензирани статии. Те включват запазване на B. burgdorferi в защитни ниши, инхибиране и лизиране на лимфоцитите, оцеляване във фагоцитиращи вакуоли, антигенни смени, бавен растеж, преминаване в алтернативни форми и латентност. Един успешен подход към по-болни пациенти, публикуван в началото на 1990-те, е да се използва по-високи дози цефтриаксон в пулсово дозов режим. Оттогава, клиничният опит е разширил тази концепция, и на конгрес на Мичиганската Асоциация за Лаймска болест (Michigan Lyme Disease Association)през септември, 2002 г., д-р Michael Cichon представя данни за импулсна, дозова терапия, която подкрепя и прецизира тази концепция. Тази схема се счита за сегашния стандарт при използването на цефтриаксон. Лечението с цефтриаксон се дозира на 4 грама дневно, дадени като 2 грама интравенозно два пъти дневно, или 4 грама бавно веднъж на ден, четири дни подред всяка седмица, обикновено в продължение на 14 или повече седмици. Подобна схема е не само по-ефективна при хроничната лаймска болест, но редовните прекъсвания в лечението намаляват потенциалните усложнения на интензивна антибиотична терапия с цефтриаксон, като билиарна шлака и колит. Следователно е по-ефективен, безопасен режим, който и е по-евтин поради честите прекъсвания, а и дава на пациента по-приемлив начин на живот. Интравенозен достъп с хепарин е възможен и за предпочитане.

Продължителност на терапията

  Тъй като спирохета има много дълго време за размножаване (12 до 24 часа ин витро, и вероятно много по-дълго в живите системи) и може да има периоди на латентност, през което време антибиотиците няма да убиват бактерията, лечението трябва да продължи дълъг период от време, за да изчисти всички активни симптоми и да се предотврати рецидив, особено при късна инфекция. Ако лечението се прекрати преди да са изчистени всички симптоми на активна инфекция, пациентът ще остане болен и вероятността за рецидив нараства допълнително. По принцип ранна лаймска болест се лекува в продължение на четири до шест седмици, а късна лаймска болест обикновено изисква минимум от четири до шест месеца непрекъснато лечение. Всички пациенти реагират по различен начин и терапията трябва да се индивидуализира. Не е необичайно за един пациент, който е бил болен в продължение на много години да изисква безсрочна схема на лечение; наистина, някои пациенти ще имат нужда от поддържаща терапия в продължение на години, за да останат в добра кондиция.

  Няколко дни след началото на подходяща антибиотична терапия, симптомите често се обострят поради деленето на спирохетите с освобождаването на увеличен обем от антигенен материал и вероятно бактериални токсини. Това се нарича Яриш–Херксхаймер реакция. Тъй като са нужни от 48 до 72 часа на лечението да започне бактериално умъртвяване, Херксхаймер реакцията се забавя. Тук не е като при сифилиса, при който тези реакции могат да възникнат в рамките на часове. Наблюдавано е, че симптомите ще се усилват на цикли на всеки четири седмици. Смята се, че това отразява клетъчния цикъл на борелията, като фазата на растеж се среща веднъж на месец (прекъсващ растеж е често срещан при видове Borrelia). Тъй като антибиотиците убиват само бактериите по време на тяхната фаза на растеж, терапията е предназначена да обхване най-малко един цял цикъл на растеж на поколение. Ето защо минималната продължителност на лечението трябва да бъде най-малко четири седмици. Ако антибиотиците вършат работа, с течение на времето тези изблици на симптоми ще намаляват тежестта и продължителността си. Самата проява на текущите месечни цикли показва, че живите организми са все още налице, и че антибиотикът трябва да се продължи.

  С лечението, тези месечни прояви на симптоматиката се засилват и вероятно представляват повтарящи се Херксхаймер-подобни реакции като Bb навлиза в уязвима фаза на растеж и след това се дели. По неизвестни причини, най-лошото се случва в четвъртата седмица на лечението. Наблюденията предполагат, че колкото е по-тежка тази реакция, толкова по-високо е нивото на бацилите, а пациентът е по-болен. При пациентите с дългогодишно, силно симптоматично заболяване, които са на интравенозна терапия, пристъпа в четвъртите седмици може да бъде много тежък, подобен на серумна болест реакция, и се свързва с преходна левкопения и/или повишаване на чернодробните ензими. Ако това се случи, намалете дозата временно или прекъснете лечението за няколко дни, след което ще продължите с по-ниска доза. Ако сте в състояние да продължите или подновите лечението, след това пациентите обикновено продължават да се подобряват. Тези, чието лечение е спряно и не се рестартира в този момент, обикновено ще имат нужда от повторно лечение в бъдеще, поради продължаващите или повтарящи се симптоми, защото инфекцията не е била изкоренена. Пациентите на интравенозна терапия, които имат силна реакция на четвъртата седмица ще трябва да продължат парентерални антибиотици в продължение на няколко месеца, до когато тази месечна реакция в крайна сметка намалее по тежест, тогава лечението може да премине на перорални или интрамускулни антибиотици. Всъщност, това е точно онова наблюдение, което ръководи и лекаря в определянето на крайна точка на интравенозното лечение. Като цяло, I.V. (интравенозна) терапия се прилага, докато има ясна положителна реакция и след това лечението се променя до перорални или интрамускулни антибиотици, докато пациентът остане без признаци на активна инфекция в продължение на 4 до 8 седмици.

  Някои пациенти, обаче, няма да отговорят на интрамускулно или перорално лечение и интравенозната терапия ще трябва да се използва през цялото лечение. Както бе споменато по-рано, левкопенията може да бъде признак на персистираща Ерлихиоза,, така че не забравяйте да проверите това. Повтарящ се провал на лечението трябва да сигнализира на лекуващият лекар за възможността на иначе неочевиден имунен дефицит, в който случай силно се препоръчва задълбочено изследване. Очевидно е, че трябва да се извърши оценка за ко-инфекция и търсенето на други или съпътстващи диагнози.

  Има три неща, които ще прогнозират неуспех на лечението, независимо от това кой режим е избран: неспазване, употреба на алкохол, както и лишаване от сън. Съвет към пациентите е да си взимат почивка, когато (или в идеалния случай преди това) неизбежно настъпи следобедната умора (насърчава се следобедната дрямка). Всички пациенти трябва да водят внимателно подробен дневник на техните симптоми, за да помогнат на лекуващите лекари да документират присъствието на класическият четири седмичен цикъл, както и да преценят ефекта от лечението, а и да определят крайната точка в лечението. Човек трябва да попълва в тези дневници температурните отчитания в късния следобед, физически констатации, бележки от физически терапевти и когнитивни тестове, за да се прецени най-добре кога да се промени или преустановят антибиотиците. Не забравяйте, че в момента няма тест за това дали пациента е излекуван, така че това клинично проследяване поема главна роля в грижата за пациентите с лаймска болест.

Д-р Джоузеф Бураскано, член на ILADS”

  ВАЖНО: Горното е превод от ръководството на д-р Джоузеф Бураскано за лечение на лаймска болест и е приложено само с общообразователни и информативни цели. Публикуваната информация в никакъв случай не трябва да се възприема като съвет за диагностика или лечение на даденото заболяване. Тя не замества необходимостта от консултация с медицински специалист. В никакъв случай не отказвайте и не забавяйте посещението и консултацията с Вашия лекар поради прочетена информация в този сайт. Не се препоръчва прилагането на самолечение на сериозни здравни проблеми. 

  Самолечението може да доведе до сериозни и неприятни последици.