Новини:
  • Лекари в Румъния, лекуващи…   Много хора се свързват с мен, за да потърсят мнение и напътствие къде да се изследват, диагностицират и лекуват. През годините, когато се лекувах…
  • Избрани новини за лайм Избрани статии за битката с кърлежите Кой трябва да вади кърлежите и кой плаща? Д-р Костадин Сотиров, член на НСОПЛБ, прави справка в наредба 40…
  • Препоръчани лекари в България Лекари в България, запознати с лаймска болест   Много хора се свързват с мен, за да потърсят мнение и напътствие къде да се изследват, диагностицират…
  • Borrelia burgdorferi преживява 28… Проучване доказва, че Borrelia burgdorferi преживява 28-дневен курс на антибиотици Прессъобщение от Tulane University, 13 декември 2017   Bay Area Lyme Foundation, водещ спонсор на…
  • Инструкции при ухапване от…   Изваждането на кърлеж не е безопасна работа. Природата му е осигурила атрибути срещу изпадане и измъкване. Хоботчето, което се впива в дълбочина, има разположени…
FacebookЕ-мейл

Немски насоки за лечение

Извадка от „Насоки в диагностиката и лечението на лаймската борелиоза”, изготвени от Немското дружество за лаймска болест

Следва извадка от цялостните Насоки за лечение на лаймска борелиоза, създадени от Германското дружество за лаймска болест през 2011 г.

 Предоставеният превод е с чисто информативен характер. Цялата книжка с насоки може да бъде разгледана в оригинал на немски език на следния сайт: www.borreliose-gesellschaft.de или свалена от тук – „Германски насоки за лечение на лаймска болест

  Моля, не предприемайте самолечение, то може да бъде опасно! Винаги се консултирайте с лекар. 

3. Антибиотична терапия на лаймската борелиоза (лаймската болест)

  С оглед на ефикасността на антибиотичното третиране на лаймската борелиоза от изключително значение са следните две положения:

  • антибиотиците са по-ефикасни в началната фаза отколкото в късната фаза.
  • при всеки антибиотик е възможно забавяне или дори липса на терапевтичен ефект, така че да е нужно последващо лечение, в дадения случай с друг антибиотик.

  Научната база на антибиотичното третиране на лаймската борелиоза е все още недостатъчна, освен в случаите на локализирания ранен стадий (еритема мигранс). Значителният дефицит в клиничните изследвания и анализ се отразява на терапевтичните насоки, като силата на техните препоръки и доказателствената им база са явно ограничени и в недостатъчна степен отговарят на изискванията на медицината и здравната политика.

  Успешното лечение с антибиотици е възможно само при наличие на ефикасна имунна система. Към това трябва да се добавят и проблемите, свързани с естествена или придобита резистентност с оглед прилагането на антибиотици при борелиите. Причинителите на лаймската болест могат да убегнат на имунната система чрез т.н. escape-механизми (механизми на изплъзване).

  Трябва да се има предвид, че в ранния стадий, т.е. през първите 4 седмици след началото на инфекцията, в около 10% от случаите няма успешно антибиотично лечение. При хронично протичащите форми този брой е значително по-висок – до 50% от случаите. Още някои ранни публикации обръщат внимание върху проблемите на хроничната лаймска болест и нейното ограничено терапевтично повлияване. Във всички тези изследвания продължителността на лечението по правило е била ограничена до не повече от 4 седмици. И при повторени цикли на лечение при подобни условия се наблюдава значителен процент на неуспех.

  Продължителността на третирането с антибиотици е от решаващо значение за успеха на лечението. Междувременно вече има изследвания, които потвърждават позитивния ефект и сигурността на една продължителна антибиотична терапия.

  Ограниченото действие на антибиотиците е потвърдено от многобройни проучвания. Дори след погрешно смятана за високо ефективна антибиотична терапия, са били култивирани причинители на лаймската болест. Например след многократно третиране с антибиотици (Ceftriaxon, Doxycyclin, Cefotaxim) от кожата на болен са били изолирани борелии. Освен това е доказано несъответствието между чувствителността на борелиите към антибиотици при in vitro (лабораторно, в паничка) спрямо in vivo (на живо) прилагане. При ин виво към това се добавят и други фактори, които произтичат от способността на борелиите да се изплъзват на имунната система специално под въздействието на различни антибиотици.

  Хипотетично, устойчивостта на борелиите се обяснява между другото и с престоя им във вътрешността на клетката, както и с развитието на биологично по-слабо активни трайни форми (вижте биологията на борелията). В добавка, и при борелиите беше доказано образуването на биофилми с ефекта на допълнителната резистентност и типичния шединг (shedding – отхвърляне на антитела от повърхността на бактерията). И други механизми, например диверсификацията, т.е. изменението на мембранно свързаните протеинови антигени, загубата на плазмиди и процесите на инактивиране на комплемента, също облагодетелстват доказания и при други бактерии механизъм на изплъзване (escape mechanism), т.е. способността на патогена да се спаси от имунната система. Също и способността на причинителя на болестта за подтискане на протеините (pore-forming protein) би могла да парализира действието на антибиотика.

  За терапията на хроничната лаймска борелиоза съществуват четири рандомизирани изследвания, при които се сравняват различни антибиотици в рамките на едно антибиотично третиране на енцефалопатия. При тези студии се оказва, че цефалоспорините превъзхождат пеницилина. При обичайната дозировка доксициклинът води само до относително ниски серумни нива и тъканни концентрации, докато концентрациите при цефалоспорините са значително по-високи, т.е. с оглед на минималната инхибиторна концентрация стойностите при цефалоспорините са най-малко десет пъти по-високи отколкото при доксициклина.

  Широкият терапевтичен спектър и високата тъканна концентрация на антибиотиците са необходими при слабо кръвоснабдени тъкани (съединителна тъкан, структури като кожа, ставни капсули, фасции, сухожилия), тъй като борелиите притежават особен афинитет към подобни тъкани.

  Измежду антибиотиците, с които разполагаме, за терапията на лаймската болест сполучливи се оказват тетрациклините, макролидите и беталактамите. Ефективността на други антибиотици, особено на карбапенемите, на телитромицина и на тигециклина, се позовава на опити ин витро. Клинични изследвания няма, освен за имипенем, който е оценен като клинично благоприятен.

  Лечението на лаймската борелиоза може да портече или като монотерапия, или като синхронна комбинирана терапия. Ефикасността на антибиотичната комбинирана терапия досега не е научно доказана, тази форма на третиране на болестта се основава на резултати от микробиологични изследвания и емпирични данни, които досега не са проучени систематично.

3.1. Неподходящи антибиотици

Следните антибиотици не са подходящи за лечението на лаймската болст:

  • карбоксипеницилин;
  • ациламинопеницилин (предполагаемо ефикасен; няма клиничен опит; обичайно се прилага в рамките на стационарно лечение);
  • цефалоспорини от първа генерация (цефазолин, цефотокситин);
  • орални цефалоспорини от първа и втора генерация с изключение на цефуроксим-аксетил;
  • хинолони;
  • аминогликозиди;
  • хлорамфеникол;
  • клиндамицин;
  • гликопептидни антибиотици;
  • фолатни антагонисти (без триметоприм според Гасер);
  • котримоксазол;
  • атоваквон;
  • нитрофурани;
  • еритромицин;

3.2. Подходящи антибиотици

  Успешно прилаганите срещу борелиите антибиотици са дадени в табл. 5 с данни за техните ефективни свойства.

  Както показва табл. 5, само субстанциите метронидазол и хидроксихлорокин повлияват цистните форми. Хидроксихлорокин оказва влияние и върху подвижните борелии. Това не се отнася до метронидазол. Хидроксихлорокин подпомага действието на макролидите и вероятно също и на тетрациклините.

Таблица 5: Ефикасни антибиотици при лаймска борелиоза

Антибиотик Ефикасен
вътреклетъчно
Проникващ в
ликвора
Действащ
върху
цистни форми
Плазмен
полуживот
Беталактами        
Цефтриаксон (+)* 8 часа
Цефотаксим (+)* 1 час
Цефуроксим-Аксетил 1 час
Бензил-Пеницинилин
Бензатин
+ 3 дни
Феноксиметил-Пеницилин 30 мин
Амоксицилин 1 час
Тетрациклини и Глицилциклини        
Доксициклин + 14% 15 часа
Миноциклин + 40% 15 часа
Макролиди**        
Кларитромицин + 5% 4 часа
Азитромицин + 68 часа
Нитроимидазоли        
Метронидазол + + + 7 часа
Допълнителни медикаменти        
Хидроксихлорокин (Plaquenil) + + + 30-60 дни
* Беталактамите имат ниска способност за проникване в ликвора, но в рамките на голямата си терапевтична ширина постигат концентрации в ликвора, които са значително по-високи от минималната инхибираща концентрация.
** Да не се използват макролиди при QTc интервали (коригирани QT интервали) от повече от 440 милисекунди при сърдечни честоти между 60 и 100/минута.

3.2.1. Монотерапия

  Лечението с антибиотици трябва да протича по принцип съобразно теглото на пациента. Това важи особено за деца и хора с поднормено или наднормено тегло.

  Някои лекари от Немското дружество за лаймска болест гледат критично на самостоятелното прилагане на цефалоспорини от трета генерация или на пеницилини, тъй като по този начин е възможно благоприятстването на вътрешноклетъчния престой на борелиите и образуването на техни цистни форми.

  Контролът на непълната кръвна картина, АЛАТ, липаза, креатинин, евентуално протромбиново време и парциално тромбопластиново време е необходимо да се извършва отначало всяка седмица, а по-нататък на всеки 2-3 седмици. При прилагане на цефтриаксон е нужен ехографски контрол на жлъчката на всеки 3 седмици за изключване на образуване на конкременти. При прилагане на макролиди е необходима електрокардиограма на всеки две седмици.

  При лечението с цефалоспорини от трето поколение след една първоначално непрекъсната терапия има смисъл от продължение под формата на пулсова терапия. При нея медикаментите се дават 3-4 дена от седмицата.

  Подробното представяне на антибиотичната монотерапия се намира в табл. 6.

Ранен стадий (локализирана инфекция)
Доксициклин 400 мг дневно (при деца: от 9 годишна възраст нагоре)
Азитромицин 500 мг дневно, но само 3 или 4 последователни дни от седмицата
Амоксицилин (за бременни и деца) 3000 – 6000 мг/дневно
Цефуроксим-Акцетил 2х500 мг/дневно
Кларитромицин 500 – 1000 мг/дневно
Продължителността е в зависимост от клиничното протичане, но най-малко 4 седмици. При липса на ефект относно еритема мигранс (червеното петно), най-много 2 седмици и после смяна на антибиотика.
В ранен стадий при дисеминация (разпространение на болестта в организма) и при късен стадий
Цефтриаксон 2 г дневно
Цефотаксим 4 г х 2-3 пъти дневно
Миноциклин 200 мг дневно, с постепенно увеличаване до достигане на дозата
Продължителност в зависимост от клиничното протичане. При липса на ефект антибиотикът да се смени най-рано след 4 седмици.
Алтернативи в късния стадий
Бензилпеницилин-бензатин 1,2 мегатаблетки* 2 х седмично или 2 х 1,2 мегатаблетки* един път седмично (*б.пр. предполагам, че става дума за 1200 мг, но трябва да се консултира с лекар!)
Метронидазол 400 – 1200 мг дневно, по възможност парентерално (инжекционно), 6-7 дена, макс. 10 дена, в единични обосновани случаи е възможно повтаряне на лечението.

  При всяко антибиотично третиране на лаймската борелиоза, независимо от стадия трябва да се вземе предвид опасността от поява на синдрома на Яриш-Херксхаймер. В такъв случай кортикоидните лекарства би трябвало да се прилагат единствено в зависимост от неотложността и изявеността на реакцията.

  При дълготрайно третиране с антибиотици с цел защита на чревната флора и на имунната система трябва да се приемат пробиотици ( например coli Stamm Nissle 1917, Lactobacillus, Bifidobacterium и др.) При поява на разстройства, които не се повлияват лесно, например вследствие на Saccharomyces boulardii, антибиотичното лечение трябва да се прекрати веднага и най-вече да се провери дали не касае за инфекция с Clostridium difficile Toxin A/B.

  При възникване на микози (гъбични заболявания) например в стомашно-чревния тракт се приемат едновременно и противогъбични препарати по схема и то поне още 2 седмици след спиране на антибиотика.

3.2.2 Комбинирана терапия

  При комбинираната терапия се прилагат 2, а понякога и 3 антибиотика едновременно, най-често във формата на синхронно комбинирано дългосрочно лечение, виж табл. 7.

  Действието на макролидите и евентуално на тетрацилините се усилва от едновременното приемане на хидроксихлорокин (плакенил), който както и метронидазолът действа на цистните форми на борелиите.

  Цефалоспорините от трето поколение могат да се комбинират заменяемо с миноциклин (проникващ в ликвора), т.е. всяка субстанция се дава самостоятелно в 3 дена от седмицата. Двете могат да се комбинират с хидроксихлорокин. Последният може да се пробва за поносимост, като през първите 3 дни от лечението се дава само той. Миноциклинът се дава от по-малка към по-висока доза. При непоносимост към миноциклин се прави замяна с доксициклин или кларитромицин.

  Доксициклин и миноциклин могат да се комбинират с азитромицин и хидроксихлорокин. За по-добро разпознаване на евентуална непоносимост към някой от медикаментите не би трябвало да се започва едновременно с всички. Много по-добре е антибиотиците да се включват един след друг в лечението и то с разлика от една до две седмици във времето, като приемът на предишните продължава.

Таблица 7: Антибиотици за комбинирана терапия на лаймска болест

Беталактами  
   
Цефтриаксон 2 г дневно
Цефотаксим 3 х 4 г дневно
Тетрациклини  
Миноциклин* 200 мг дневно
Доксициклин 400 мг дневно
Макролиди  
Метронидазол 400 – 1200 мг дневно, по възможност инжективно, 6-7 дена, макс. 10 дена, прилага се НЕ едновременно с други медикаменти; в обосновани единични случаи може да се повтори лечението.
Хидроксихлорокин 200 мг дневно или на всеки втори ден (кумулация)
Продължителност в късен стадий или в дисеминиран ранен стадий: 3 месеца и повече.
Рецидивите се третират при нужда отново, по правило обаче в цикли от по-кратки времена на третиране, например 3 дена до 3 седмици.
*Специално при миноциклин да се вземат предвид данните за възможни рискове!

Източник (цялата информация на немски език): www.borreliose-gesellschaft.de

Напиши коментар

Е-мейл адресът няма да бъде публикуван. Задължителните полета са маркирани с *

Вижте още:
  Много хора ми пишат, че не…